La Ley Ricarte Soto y el GES infantil en Chile son mecanismos que ayudan a financiar la atención de determinadas enfermedades y tratamientos. Para las familias, conocer qué patologías están incluidas puede ser fundamental cuando un niño necesita medicamentos de alto costo, una cirugía, rehabilitación o seguimiento médico especializado.
Aunque ambos sistemas buscan facilitar el acceso a la salud, funcionan de manera diferente. El GES establece garantías de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera para problemas de salud definidos. La Ley Ricarte Soto, en cambio, entrega protección financiera para diagnósticos, medicamentos, dispositivos y otros tratamientos de alto costo expresamente incorporados.
¿Qué es el GES infantil en Chile?
El GES, conocido anteriormente como AUGE, es un conjunto de garantías que deben otorgar Fonasa y las Isapres para los problemas de salud incluidos en la normativa. Estas garantías establecen condiciones de acceso, plazos máximos, atención por prestadores autorizados y protección financiera.
El sistema contempla enfermedades y tratamientos que afectan a niños, niñas y adolescentes, pero también incluye problemas de salud propios de la edad adulta. Por eso, para saber si un menor tiene derecho a una prestación, hay que revisar el diagnóstico específico y los criterios de edad definidos para cada problema de salud.
Acceso
Permite acceder a las prestaciones garantizadas cuando se cumplen los requisitos establecidos para el problema de salud.
Oportunidad
Establece plazos máximos para determinadas atenciones, exámenes o tratamientos contemplados en el programa.
Calidad
La atención debe proporcionarse conforme a las reglas del sistema y por los prestadores que correspondan.
Protección financiera
Define las condiciones de copago aplicables. En Fonasa, la atención cubierta por GES en la red correspondiente tiene copago cero; en Isapre se aplican las reglas financieras vigentes del régimen.
El GES contempla 90 problemas de salud en el listado vigente consultado. Para comprobar el número y las condiciones actualizadas, se recomienda revisar la información de la Superintendencia de Salud.
¿Qué enfermedades infantiles cubre el GES?
Entre los problemas de salud GES que pueden beneficiar a niños y adolescentes se encuentran los siguientes. La cobertura concreta depende de los criterios establecidos para cada diagnóstico.
| Enfermedad o problema de salud | ¿A quién puede beneficiar? | Aspectos que se deben revisar |
|---|---|---|
| Cardiopatías congénitas operables | Niños con cardiopatías que cumplen los criterios establecidos. | Tipo de cardiopatía, indicación quirúrgica y protocolo aplicable. |
| Cáncer en menores de 15 años | Niños que cumplen la definición y los criterios de ingreso del programa. | Tipo de cáncer, confirmación diagnóstica y tratamiento garantizado. |
| Infección respiratoria aguda de manejo ambulatorio | Menores de 5 años, según las condiciones del problema GES. | Diagnóstico, gravedad y manejo clínico indicado. |
| Epilepsia no refractaria | Personas desde 1 año y menores de 15 años. | Confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento. |
| Asma bronquial moderada o grave | Personas menores de 15 años que cumplen los criterios del programa. | Clasificación de gravedad, medicamentos y controles. |
| Estrabismo | Personas menores de 9 años, según los criterios establecidos. | Evaluación oftalmológica y tratamiento indicado. |
| Salud oral integral | Niños y niñas de 6 años. | Prestaciones odontológicas incluidas en la garantía. |
| Fisura labiopalatina | Personas que cumplen los criterios de ingreso del problema de salud. | Etapas de tratamiento, cirugía y seguimiento multidisciplinario. |
| Disrafias espinales | Personas que cumplen la definición clínica correspondiente. | Diagnóstico y prestaciones garantizadas en cada etapa. |
| Hemofilia | Personas con diagnóstico que cumplen los criterios aplicables. | Tratamientos, controles y prestaciones incluidas. |
| Fibrosis quística | Personas con diagnóstico que cumplen los criterios del programa. | Tratamiento integral y prestaciones garantizadas. |
| Artritis idiopática juvenil | Niños y adolescentes con diagnóstico confirmado que cumplen los criterios. | Tratamiento farmacológico, controles y seguimiento especializado. |
| Displasia luxante de caderas | Lactantes y niños que cumplen las condiciones del problema de salud. | Edad, diagnóstico y tratamiento indicado. |
| Hipoacusia moderada, severa o profunda en menores de 4 años | Niños pequeños que cumplen los criterios de la garantía. | Evaluación auditiva, dispositivos y rehabilitación cubierta. |
| Problemas de salud asociados a la prematurez | Prematuros que cumplen las definiciones y criterios de cada garantía. | Edad gestacional, condición clínica y prestaciones específicas. |
| Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido | Recién nacidos que cumplen los criterios del problema GES. | Diagnóstico y tratamiento neonatal contemplado. |
La lista anterior reúne ejemplos relevantes para la infancia, no el catálogo completo del GES. Para revisar la denominación oficial, los requisitos y las garantías de cada enfermedad, consulta el listado oficial del GES.
¿Qué es la Ley Ricarte Soto?
La Ley N.º 20.850, conocida como Ley Ricarte Soto, creó un sistema de protección financiera para diagnósticos y tratamientos de alto costo. Su cobertura puede beneficiar a personas afiliadas a Fonasa, Isapres, CAPREDENA y DIPRECA, siempre que cumplan los criterios de una condición incorporada al sistema.
La ley no funciona como un seguro general para todas las enfermedades raras. Protege problemas de salud concretos y tratamientos expresamente definidos, que pueden incluir medicamentos, dispositivos médicos, alimentos de uso especial y determinados exámenes de confirmación diagnóstica.
¿Qué enfermedades de la Ley Ricarte Soto pueden afectar a niños?
Entre las condiciones incluidas en la Ley Ricarte Soto hay enfermedades poco frecuentes, trastornos metabólicos, problemas inmunológicos y otras patologías que pueden diagnosticarse durante la infancia. La siguiente lista destaca algunas de las más relevantes para familias con niños.
Mucopolisacaridosis tipos I, II y VI
Son enfermedades metabólicas poco frecuentes. La ley contempla tratamientos específicos para cada tipo, bajo los criterios establecidos en sus protocolos.
Tirosinemia tipo I
Trastorno metabólico hereditario para el cual se contempla un tratamiento específico con nitisinona, cuando se cumplen las condiciones de la garantía.
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de depósito lisosomal. La cobertura contempla tratamientos definidos para pacientes que cumplen los requisitos clínicos.
Enfermedad de Fabry
Enfermedad genética poco frecuente con afectación de distintos órganos. El sistema contempla tratamiento específico bajo criterios de ingreso.
Diabetes mellitus tipo 1 inestable severa
La garantía considera bombas de infusión de insulina y los elementos definidos para pacientes que cumplen los criterios clínicos establecidos.
Inmunodeficiencias primarias
La cobertura incluye tratamientos específicos con inmunoglobulina para personas que cumplen los criterios del programa.
Epidermólisis bullosa distrófica o juntural
Se contempla la cobertura de determinados dispositivos médicos para curaciones, de acuerdo con la definición y el protocolo aplicables.
Profilaxis del virus respiratorio sincicial
La protección contempla profilaxis con palivizumab para grupos específicos de prematuros y lactantes con determinadas cardiopatías congénitas.
Enfermedad de Crohn grave refractaria
Incluye medicamentos específicos para pacientes que cumplen los criterios de gravedad y respuesta insuficiente al tratamiento habitual.
Angioedema hereditario
La ley contempla un tratamiento específico con inhibidor de C1 esterasa para las personas que cumplen las condiciones de la garantía.
Hipoacusia sensorioneural bilateral severa o profunda postlocutiva
La cobertura contempla un dispositivo de implante coclear unilateral, de acuerdo con los criterios específicos del programa.
Nutrición enteral domiciliaria
Se contempla nutrición enteral total o parcial en el domicilio para personas cuya condición impide alimentarse por vía oral, según los requisitos establecidos.
La Ley Ricarte Soto también contempla otras condiciones, como determinadas formas de esclerosis múltiple, artritis reumatoide refractaria, artritis psoriásica, colitis ulcerosa, lupus eritematoso sistémico y otras patologías. No todas son exclusivas de la infancia ni todos sus tratamientos se aplican a menores.
El listado completo de problemas de salud, junto con los tratamientos expresamente garantizados, se puede consultar en la página de la Superintendencia de Salud sobre la Ley Ricarte Soto.
Diferencias entre el GES y la Ley Ricarte Soto
| Característica | GES | Ley Ricarte Soto |
|---|---|---|
| Objetivo | Garantizar prestaciones de salud para problemas definidos. | Proteger financieramente frente a diagnósticos y tratamientos de alto costo incorporados. |
| Tipos de enfermedades | Incluye enfermedades frecuentes, crónicas, congénitas, cáncer y otras condiciones. | Incluye problemas específicos que requieren tecnologías o tratamientos de alto costo definidos por la normativa. |
| Personas beneficiarias | Personas afiliadas a Fonasa o Isapres que cumplen los criterios de ingreso. | Beneficiarios de Fonasa, Isapres, CAPREDENA y DIPRECA que cumplen los requisitos. |
| Prestaciones cubiertas | Las prestaciones definidas para cada problema de salud y sus garantías. | Los diagnósticos, medicamentos, dispositivos, alimentos o prestaciones expresamente incorporados. |
| Acceso | Se activa conforme a las reglas del problema GES y del sistema de salud. | Requiere cumplir los criterios clínicos y el proceso de postulación y aprobación correspondiente. |
¿Cómo solicitar la cobertura para un niño?
El procedimiento depende de si se busca activar una garantía GES o solicitar un tratamiento de alto costo a través de la Ley Ricarte Soto. En ambos casos, conviene comenzar por el equipo médico que atiende al menor.
Para activar el GES
- Solicitar evaluación médica y confirmar el diagnóstico.
- Consultar si la enfermedad cumple los criterios de uno de los problemas de salud GES.
- Informar a Fonasa o a la Isapre y seguir las instrucciones para activar la garantía.
- Utilizar la red de atención asignada y conservar los documentos entregados.
- Consultar los plazos, las prestaciones y los copagos que correspondan.
Para solicitar la Ley Ricarte Soto
- Confirmar con el médico tratante si el diagnóstico y el tratamiento están incorporados al sistema.
- Verificar que el niño cumpla los criterios clínicos establecidos en el protocolo vigente.
- El equipo médico debe gestionar la postulación y aportar los antecedentes requeridos.
- Esperar la evaluación y la confirmación de la incorporación al programa.
- Seguir las instrucciones sobre el centro de atención, los controles y la entrega del tratamiento.
La información oficial y los canales de orientación están disponibles en la página del Ministerio de Salud, la web de Fonasa y la Superintendencia de Salud.
¿Qué pasa si la enfermedad no está cubierta?
Si una patología o un tratamiento no aparece en el listado correspondiente, eso no significa necesariamente que el niño quede sin atención. Puede tener cobertura por Fonasa, Isapre, otros programas sanitarios o beneficios específicos, según su diagnóstico y situación.
En esos casos, es recomendable:
- Consultar qué prestaciones están incluidas en el plan de salud habitual.
- Preguntar al especialista por alternativas terapéuticas y programas públicos aplicables.
- Solicitar orientación sobre la red de atención y las posibles ayudas financieras.
- Confirmar las condiciones por escrito antes de asumir que un medicamento o dispositivo será financiado.
Preguntas frecuentes sobre GES infantil y Ley Ricarte Soto
En Fonasa, las prestaciones GES cubiertas por la red correspondiente cuentan con copago cero. En Isapre, se aplican las condiciones de protección financiera y los copagos establecidos para el régimen. La cobertura depende de las reglas de acceso y de la prestación garantizada.
No. Cubre únicamente los problemas de salud y las prestaciones expresamente incorporados a la normativa. Tener una enfermedad poco frecuente no garantiza por sí solo la aprobación del tratamiento.
Sí. La ley contempla a beneficiarios de Fonasa, Isapres, CAPREDENA y DIPRECA. El acceso depende de que la condición y el tratamiento estén cubiertos y de que se cumplan los requisitos clínicos y administrativos.
Una misma persona puede tener acceso a mecanismos de cobertura diferentes según su diagnóstico y tratamiento. Sin embargo, cada programa tiene reglas propias y no debe suponerse que una prestación está cubierta por ambos. Es necesario comprobar qué beneficio corresponde a cada caso.
La cobertura no se determina solamente por la receta. Debe comprobarse si el medicamento y su indicación específica están contemplados en la garantía. Si no lo están, se debe consultar el plan de salud y las demás alternativas de cobertura disponibles.
El listado del GES se encuentra en la Superintendencia de Salud. Para la Ley Ricarte Soto, se puede consultar la sección específica de esa misma institución y los protocolos publicados por el Ministerio de Salud.
Conclusión
El GES infantil y la Ley Ricarte Soto son herramientas importantes para las familias que necesitan atención médica para sus hijos. El primero establece garantías para una amplia lista de problemas de salud; el segundo proporciona protección financiera para diagnósticos y tratamientos de alto costo específicamente definidos.
Entre las condiciones relevantes para la infancia figuran ciertas cardiopatías congénitas, cáncer infantil, epilepsia, asma moderada o grave, fibrosis quística, artritis idiopática juvenil y determinadas enfermedades metabólicas poco frecuentes. No obstante, la cobertura depende de los criterios de cada programa y de las prestaciones concretas garantizadas.
Ante un diagnóstico, el paso más útil es consultar al médico tratante y verificar el protocolo oficial antes de iniciar el trámite. Así se puede conocer qué prestaciones corresponden, cómo solicitar la cobertura y qué alternativas existen si el tratamiento no está incluido.
Nota: este contenido es informativo y no sustituye la evaluación médica ni la confirmación administrativa de una cobertura. Los listados y protocolos pueden cambiar; verifica siempre la normativa vigente y las condiciones aplicables al caso particular.
